Nom : *
Prénom : *
Date de naissance : jj/mm/aaaa
Adresse : *
Code postal : *
Ville : *
Pays :
Téléphone fixe : *
Portable : *
Fax :
Email : *
Célibataire Marié(e) Divorcé(e) Autre
Nombre d'enfants : *
Ages des enfants :
Nom et prénom du conjoint :
Profession du conjoint :
Profession : *
Société ou secteur d’activité :
Si vous êtes sans activité, depuis combien de temps ?
Oui Non
Si oui, avec quelle enseigne et dans quelle ville ou centre commercial ?
Quel est le montant du capital dont vous disposez pour une franchise Joupi ? *
Si oui, Localisation :
Si oui, Superficie :
Choix 1 *
Choix 2 *
Choix 3 *
Dans : 6 mois Dans : 9 mois Dans : 1 an Dans : + d'un an
Presse magazine Publicité radio Internet Publicité TV Salons spécialisés Magasin
Si magasin, lequel :
Quelles qualités pourriez-vous mettre au profit de Joupi ?
Renseignements complémentaires que vous jugez utile de préciser :
28/11/2008
Mamie punie
Agressée dans le salon
Mamie en danger
Humilié sans prévenir
A bout portant
Promenade fatale
Tonton gazé
Tonton flingué